Enfermeiro(A) - Auditor - Auditoria Autorizativa

A Unimed Goiânia é uma cooperativa de trabalho médico fundada em 1978, inspirada nos princípios do cooperativismo e na valorização do profissional médico. Integrante do Sistema Nacional Unimed, atua há mais de 47 anos oferecendo assistência à saúde humanizada, ética e de qualidade.

Com mais de 2.900 médicos cooperados, a Unimed Goiânia reafirma seu compromisso com a medicina social, a responsabilidade com a comunidade e a excelência no cuidado com as pessoas, promovendo saúde com respeito, cooperação e inovação.

Tem sempre uma nova oportunidade de mostrar o seu jeito de cuidar de todos!#ESSEÉOPLANO.

Descrição Sumária: Realizar Auditoria Autorizativa nas guias em tela, analisando as regras de auditoria, diretrizes de utilização (DUT), indicação clínica e pertinência da solicitação médica; Encaminhar guias para auditoria da especialidade ou para junta médica para avaliação de negativa, caso não identificado nenhuma divergência aprovar e finalizar as guias; Realizar acompanhamento de Junta Médica em todo o seu rito; Realizar contato com Médico Assistente para discutir possíveis divergências; Realizar perícia médica; perícia médica; Solicitar auditoria Operativa e Concorrente se necessário; Solicitar e analisar documentação comprobatória, relatórios e ou laudos; Realizar análise prévia contratual; Identificar mensagens de alerta do sistema; Atuar em procedimento de desospitalização com foco na redução de sinistralidade e de custo; Auditoria com foco na qualidade e aplicação de recursos com custo benefício assistencial; Para aplicação dos recursos de forma sustentável; Auxiliar na realização de estudos e pareceres técnicos e de custos sobre materiais e medicamentos; Auxiliar na revisão da tabela de materiais e medicamentos da Unimed Goiânia, Assessorar a diretoria sobre dúvidas decorrentes de liberação, quantidade e valores autorizados; Atender fornecedores de materiais e de medicamentos; Realizar a codificação de materiais e ou medicamentos de alto custo; Auxiliar na criação de kits, pacotes e ou protocolos de trabalho; Gerar e analisar relatórios e indicadores.

Descrição Detalhada: "Acessar o sistema de auditoria - AUTSC, consultar as guias distribuídas conforme o seu nível de auditoria e ou especialidade;Acompanhar e monitorar os veículos de comunicação para tomar as providências cabíveis, tais como: SGU - Chat interativo, GPU, Interface, E-mails, Teams, WhatsAPP coorporativo;Analisar a indicação, compatibilidade da codificação dos serviços/produtos solicitados em comparação com a indicação clínica e CID informados (se houver), comparando os serviços solicitados com as informações de indicação clínica, CID, laudos de exames e relatórios médicos; Analisar as regras de Diretrizes de Utilização - DUT Cobertura contratual para os procedimentos, acessando a ferramenta WEB(SGU AUT SC) e realizando a análise da solicitação, com o objetivo garantir que a autorização ocorra de forma adequada dentro dos prazos estabelecidos pela ANS;Assessorar a diretoria, gerência e ou coordenações com estudos de medicamentos de alto custo em relação à apresentação, indicação, quantidade e valores;Assessorar e substituir a liderança imediata, quando solicitado;Atender as diversas necessidades administrativas da área conforme designação da coordenação, inclusive quando necessário o deslocamento de unidade de trabalho;Atender, solucionar e prestar esclarecimentos quando às demandas diversas dos processos relacionados à junta médica;Atentar-se para as regras de intercâmbio, aplicando a auditoria com base nas normas do intercâmbio;Auxiliar a auditoria médica no esclarecimento de dúvidas diversas, do processo administrativo; Auxiliar na elaboração de protocolos e instruções de trabalho;Auxiliar no esclarecimento de dúvidas aos colaboradores menos experientes;Auxiliar no monitoramento da eficácia das juntas realizadas, analisando indicadores para acompanhante se houve reapresentação da solicitação pós definição em junta médica;Contatar os responsáveis envolvidos no processo de junta médica, tanto local quanto intercâmbio, sempre que necessário agilizar a conclusão do processo de autorização;Corrigir, reavaliar o processo de codificação, tanto beneficiários locais quanto intercâmbio;Criar kits, protocolos e ou pacotes de materiais e ou medicamentos, para composição de procedimentos;Dar o parecer e finalizar as guias em sistema;Direcionar as guias para pasta de pendência, quando houver divergência da indicação clínica com o serviço/produto solicitado e/ou a ausência de documentos comprobatórios; Elaborar, receber e enviar documentos, declarações, comunicados internos e correspondências diversas às áreas responsáveis;Encaminhar as guias para avaliação do médico auditor especialidade, sempre que houver indicação para Negativa, Junta Médica e ou Auditoria Operativa;Monitorar a plataforma (software) utilizado para a realização das juntas médicas;Montar todo o processo de junta médica, realizando os contatos com os envolvidos para garantir o prazo regulatório;Realizar outras atividades pertinentes ao cargo, de acordo com a orientação do gestor da área."Requisitos e qualificações:

Conhecimentos Necessários: "Redação e construção de textos;Excel nível básico"Conhecimentos Desejáveis: "Conhecer das leis: Lei 9656 / RN 566-2022 Prazos de Atendimento / RN 395 - Solicitações e Autorização de Procedimentos/ RN 465 - Diretrizes de Utilização (e demais atualizações e substituições);Manual de Intercâmbio Nacional - MIN;Manual de Auditoria Médica e de Enfermagem - MAME; Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.614/2001; Código de Ética Médica e demais documentos oficiais balizadores do assunto; Conhecimentos sobre TNUMM e CTNPM."Formação Necessária: Ensino Superior CompletoÁrea de Formação Necessária: EnfermagemFormação Desejável: Área de Formação Desejável